Plan een gratis intake

Vul hieronder alvast het intake formulier in. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op voor het maken van een afspraak voor de gratis intake.
*Let op, alle vragen zijn verplicht. Is het niet op jou van toepassing? Vul dan n.v.t. in.

  • Bent u ooit eerder behandeld met

  • - Botuline toxine
  • - Fillers
  • - Andere cosmetische behandeling, namelijk:
  • Traden hier bijwerkingen op?
  • Heeft u ooit een behandeling ter verbetering van de huid, zoals een dermabrasiebehandeling met laser of IPL, UV therapie of chemische peeling ondergaan?
  • Traden hier bijwerkingen op?

  • Heeft u last van:

  • - Pigmentstoornissen
  • - Toegenomen littekenontwikkeling
  • - Toegenomen gevoeligheid voor licht
  • - Herpes infectie
  • - Spierziekten
  • - Zenuwstelsel/emotionele stoornissen, bijvoorbeeld epileptische aanvallen, verlammingsverschijnselen, depressie.
  • Gebruikt u momenteel medicijnen? Of heeft u recentelijk medicijnen gebruikt?
  • Zo ja, welke?
  • Heeft u last van hartproblemen of problemen met uw bloedsomloop? (Bijvoorbeeld hoge bloeddruk, angina pectoris, hartinfarct)
  • Zo ja, welke?
  • Heeft u regelmatig last van neusbloedingen, blauwe plekken (na lichte aanraking) of stollingsafwijkingen?
  • Heeft u last, of hebt u last gehad, van een verminderd vermogen om te slikken?
  • Zo ja, welke?
  • Lijdt u, of iemand uit uw familie, aan een erfelijke spierziekte (bijvoorbeeld congenitale spierzwakte, Myasthenia etc)
  • Heeft u last van allergieën (zoals bijvoorbeeld hooikoorts, astma) of overgevoeligheden? (zoals bijvoorbeeld voor collageen-bevattende producten, lidocaine, pijnstillers, verdovende middelen, voedsel, medicijnen, pleisters, latex).
  • Zo ja, welke?
  • Heeft u recentelijk operatie ondergaan in uw gezicht?
  • Zo ja, welke?
  • Voor vrouwen in vruchtbare leeftijd: Bent u zwanger of zou u zwanger kunnen zijn?
  • Zo ja, geeft u borstvoeding?
  • Heeft u verder nog vragen voor ons?
× Whatsapp